Kľúčový rozdiel: EPO a PPO sú v zásade dva rôzne typy zdravotných poisťovní. EPO znamená Exkluzívne organizácie poskytovateľov, zatiaľ čo PPO sú preferované organizácie poskytovateľov. PPO pokrývajú starostlivosť poskytovanú v rámci aj mimo siete poskytovateľa plánu. EPO sa vzťahujú len na starostlivosť poskytovanú sieťou poskytovateľov.
Zdravotné poistenie je druh poistenia, ktorý chráni proti riziku, že bude musieť platiť lekárske poplatky. V zdravotnom poistení platí poistený každý rok, za ktorý poisťovňa zaplatí zdravotné poistenie poistenca, ak a kedy sa môže vyskytnúť v priebehu príslušného obdobia.
Avšak tieto zdravotné poistenie, rovnako ako všetky ostatné poistenie, podliehajú určitým podmienkam. Napríklad poistenie môže pokrývať iba určité druhy chorôb, určité druhy poskytovanej zdravotnej starostlivosti alebo určité nemocnice. Aj poisťovňa môže zaplatiť všetky lekárske faktúry v plnej výške alebo môže zaplatiť len časť dlžnej sumy.
Existujú štyri hlavné typy zdravotného poistenia: HMO, PPO, EPO a POS. HMOs sú organizácie pre udržiavanie zdravia, PPO sú preferované organizácie poskytovateľov, EPO označuje Exkluzívne organizácie poskytovateľov, zatiaľ čo POS sú plány Point of Service.
V závislosti od spoločnosti môžu existovať obrovské rozdiely medzi jednotlivými plánmi alebo prakticky žiadne. Hlavným dôvodom je skutočnosť, že neexistujú definície typov plánov v celom odvetví a že sa štátne normy menia. Preto môže byť rovnaký plán úplne odlišný v závislosti od toho, kde žije poistený, alebo dva plány predávané pod rôznymi názvami môžu byť úplne rovnaké. Preto je vždy vhodné porovnať plány pred nákupom.
Preferované organizácie poskytovateľov (PPO) pokrývajú starostlivosť poskytovanú v rámci aj mimo siete poskytovateľa plánu. Sieť poskytovateľa je organizácia nemocníc, lekárov a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí sa dohodli s poisťovateľom alebo správcom tretej strany na poskytovaní zdravotnej starostlivosti za znížené sadzby klientom poisťovateľa alebo administrátora. Podľa tohto plánu môže poistený navštíviť akéhokoľvek lekára, bez ohľadu na to, či je alebo nie je súčasťou siete poskytovateľa. Väčšina poisťovateľov však účtuje vyššie percento nákladov na starostlivosť mimo siete.
Výhradné organizácie poskytovateľov (EPO) na druhej strane pokrývajú len starostlivosť poskytovanú lekármi a nemocnicami v rámci siete poskytovateľov. Vo všeobecnosti nezahŕňajú starostlivosť poskytovanú lekármi a nemocnicami mimo siete poskytovateľa plánu. To môže byť problém v núdzi, keď sa poistený nedostane do nemocnice, na ktorú sa vzťahuje svoj plán.
Keďže však neexistujú žiadne priemyselné predpisy definujúce tieto definície, existujú prípady, keď tieto rozdiely nie sú pravdivé. Niektoré plány sú označené ako PPO, ale vôbec neponúkajú služby mimo siete. Na druhej strane niektoré EPO môžu ponúkať možnosť mimo siete, zvyčajne vyššiu spoluúčasť, čo by im mohlo podobať PPO.
Porovnanie medzi EPO a PPO:
EPO | PPO | |
Znamenať | Výhradné organizácie poskytovateľov | Preferované organizácie poskytovateľov |
Typ | Zdravotné poistenie | Zdravotné poistenie |
Služby pokryté | Väčšina plánov EPO zahŕňa základné lekárske ošetrenie, preventívnu starostlivosť, mimoriadne situácie a dlhodobú a špecializovanú liečbu, ako sú operácie a fyzikálna liečba. | Väčšina PPO plánov pokrýva základné lekárske ošetrenie, preventívnu starostlivosť, mimoriadne situácie a dlhodobú a špecializovanú liečbu, ako sú operácie a fyzikálna liečba. |
Poistné | Mohlo by byť nižšie ako hodnotenie PPO. | Mohla by byť vyššia ako tá, ktorú má EPO |
Lekár pre primárnu starostlivosť | Nepotrebuje lekára primárnej starostlivosti. | Nepotrebuje lekára primárnej starostlivosti. |
Mimo pokrytie siete | Vo všeobecnosti nezahŕňa starostlivosť mimo siete poskytovateľa plánu s výnimkou naliehavých alebo naliehavých situácií. | Zabezpečenie krytia poskytované v rámci a mimo siete poskytovateľa plánu. |
postúpenie | Nemusí sa stať, aby ste sa obrátili na špecialistu. | Nemusí sa stať, aby ste sa obrátili na špecialistu. |
Pre-autorizácia | Vyžaduje predbežnú autorizáciu pre určité typy služieb zdravotnej starostlivosti, ako sú napr. Chirurgické alebo hospitalizačné návštevy. | Vyžaduje predbežnú autorizáciu pre určité typy služieb zdravotnej starostlivosti, ako sú napr. Chirurgické alebo hospitalizačné návštevy. |
rozdelenie nákladov | Nízke náklady na zdieľanie | Vysoké zdieľanie nákladov, najmä pri starostlivosti mimo siete |
pohľadávka | Nemusíte podávať nárok na papierovanie. | Musíte podať nárok na papierovanie, ale iba na reklamácie mimo siete. |